Λάθη και διορθωτικές κινήσεις για το ατύχημα του Ever Forward

0

του καπτ. Γιώργου Γεωργούλη

Στις 13 Μαρτίου 2022 και 20.18 τοπική ώρα το πλοίο μεταφοράς εμπορευματοκιβωτίων ”Ever Forward” μήκους 334 μέτρων και μεταφορικής ικανότητας 11.850 TEUS προσάραξε στον Κόλπο Chesapeake στη Βαλτιμόρη-Maryland των Η.Π.Α. Πολύ μεγάλη τύχη ότι ο βυθός στο σημείο προσάραξης είναι αμμώδης και το εξωτερικό κέλυφος του πλοίου (Hull) έμεινε ανέπαφο και δεν υπήρξε κανενός είδους ρύπανση. Η αποκατάσταση πήρε περίπου 35 μέρες.

Το πόρισμα από την Αμερικανική Ακτοφυλακή που δημοσιοποιήθηκε στις 7 Δεκεμβρίου 2022 αναφέρει ως πρωταρχική αιτία την απόσπαση της προσοχής του πλοηγού και την απώλεια ελέγχου της κατάστασης στην οποία βρισκόταν το πλοίο τη συγκεκριμένη στιγμή λόγω της ενασχόλησης του με το κινητό του τηλέφωνο (αποστολή μηνυμάτων, e-mails), και σε δεύτερο χρόνο πολύ φτωχή διαχείριση στους πόρους γέφυρας (Bridge Resource Management). Είναι βέβαιο ότι αν μελετήσουμε την αλληλουχία των γεγονότων θα διαπιστώσουμε ότι υπάρχει μια τεράστια αλυσίδα λαθών τα οποία οδήγησαν στην προσάραξη του πλοίου.

1. Το σχέδιο πλου εσωτερικών υδάτων (inner port passage plan) δεν διασταυρώθηκε με τη φορητή μονάδα του πλοηγού (Portable Pilot Unit-PPU)

2. Ο πλοίαρχος δεν ήταν στη γέφυρα κατά το συνολικό διάστημα που το πλοίο διαπλέει το δίαυλο

3. Ο πλοηγός δεν διασταύρωσε ποτέ τη θέση του πλοίου σε σχέση με τα μέσα του πλοίου (PPU Vs ECDIS) .

4. Ο ανθυποπλοίαρχος ακόμα και την τελευταία στιγμή και ενώ βλέπει ότι το πλοίο κινδυνεύει άμεσα δήλωσε μόνο την πορεία στον πλοηγό χωρίς να τον ειδοποιήσει για τον κίνδυνο

5. Ο πλοηγός δεν ανησύχησε καθόλου για τη θέση του πλοίου, αρκούσε μόνο μια ματιά για να καταλάβει ότι το πλοίο έβγαινε εκτός διαύλου(σημαντήρες).

6. Ο πλοηγός έδειξε την απαιτούμενη προσοχή στην πλοήγηση με το σκεπτικό της άνεσης που του δίνει η εμπειρία του στον διάπλου του συγκεκριμένου δίαυλου(το έχω κάνει πολλές φορές είμαι άνετος ας στείλω και κανένα e-mail)

Τα παραπάνω λάθη ή οι επικίνδυνες σκέψεις σχημάτισαν μια μεγάλη αλυσίδα που κανένας και τίποτα δεν κατάφερε να αφαιρέσει έστω και ένα. Με την αφαίρεση έστω και ενός το πλοίο δεν θα προσάραζε και δεν θα είχε υποστεί την περιπέτεια αποκατάστασης και το ανάλογο κόστος. Τι μπορούμε όμως να κάνουμε για να αποφύγουμε στο μέλλον παρόμοια ατυχήματα;

Διορθωτικές κινήσεις (Corrective actions):

Πρέπει το περιστατικό να σταλεί σε όλα τα πλοία ώστε να συζητηθεί στα πλαίσια του safety Committee meeting των πλοίων και τα συμπεράσματα μαζί με προτάσεις για την μη επανάληψη. Τα αποτελέσματα να συγκεντρωθούν και να εκπονηθεί σεμινάριο εκπαίδευσης επικεντρωμένο στα λάθη και στην αλλαγή συμπεριφοράς των αξιωματικών στη γέφυρα. Το σύνθημα πρέπει να είναι ένα: Πάνω από όλα η ασφάλεια του πλοίου. Τίποτα δεν μπορεί να είναι εμπόδιο μπροστά στην ασφαλή ναυσιπλοΐα ακόμα και η εμπειρία των πλοηγών. Η παρουσία του πλοιάρχου κρίνεται απαραίτητη όταν το πλοίο πλέει σε περιορισμένα νερά είτε υπάρχει πλοηγός στη γέφυρα είτε όχι.

Φωτό: www.uscg.mil